访谈直播

统一城乡居民医保待遇,严厉打击欺诈骗保行为

直播时间:2019年7月23日下午4:00-5:00
直播地点:和县人民政府网络信息中心
直播嘉宾:县医疗保障局局长 朱晓玲
主 持 人 :和县政府网 陈力
主办单位:和县人民政府
承办单位:和县人民政府办公室
访谈简介:今年3月底,和县医疗保障局正式挂牌成立,该局组建以来,本着“保民生、保基金、保稳定”的原则,以提升服务为重点,不断加强医保政策宣传,积极推进我县统一城乡居民医保待遇,稳步提高我县医疗服务水平;严厉打击欺诈骗保行为,保障我县医疗基金规范使用,为我县健康平稳发展作出应有的努力。

文字直播

【主持人】 各位网友,大家好!欢迎访问和县政府网站在线访谈。今天来到现场的是县医疗保障局党组书记、局长朱晓玲同志,她将就“统一城乡居民医保待遇,严厉打击欺诈骗保行为”这一话题和大家进行交流。朱局长,欢迎您! [16:02:51]
【朱晓玲】 各位网友,大家好!首先,非常感谢长期以来关心支持和县医疗保障各项工作的网友们!今天,很高兴能通过在线访谈这个平台与各位网友沟通交流,诚恳地欢迎大家对我们的工作提出宝贵意见和建议。谢谢! [16:03:33]
【主持人】 朱局长,首先请简要介绍一下我县医保局的基本情况。 [16:05:08]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 好的。和县医疗保障局是此次机构改革新组建的县政府正科级工作部门。主要职责:贯彻执行党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署,落实省、市委及县委的工作要求,坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。根据县委机构改革方案要求,将县人社局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,县卫健委的新型农村合作医疗职责,县发改革委(物价局)的药品和医疗服务价格管理职责以及县民政局的医疗救助等四个部门的相关职责整合组建新的县医疗保障局。我局内设一室二股,医疗保障局机关行政编制7名,设局长1名副局长2名,股级领导职数3名。通过转隶,县农村合作医疗管理中心、县城镇职工医疗保险基金管理中心划转为县医疗保障局所属事业单位。 [16:08:10]
【主持人】 此次统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇有什么重要的意义? [16:08:46]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 自今年7月1日起,我县实施《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法》,该实施办法具有三方面的意义:一是统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇是落实国家、省决策部署的制度安排。只有统筹兼顾,才能协调发展。建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度,推动建立更加公平、更可持续的基本医疗保障制度,是贯彻落实十九大“兜底线、织密网、建机制”精神、到2020年实现人人享有基本医疗保障和基本卫生服务、体现社会公平正义、逐步实现公共服务均等化的重要举措。二是统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇是促进社会和谐稳定的根本需要。居民基本医疗保险和大病保险的城乡统筹有利于打破城乡地域、身份、政策限制,推动医疗机构因病施治,实现城乡居民同病同保障,增强城乡居民的幸福感、归属感、满意度。有利于宣传、理解和执行医保政策,消除社会矛盾,促进和谐社会建设。三是统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇是规范医保管理的必然要求。实现城乡居民医保的“六统一”,有利于提高医保统筹层次,增强基金抗风险能力,推动医保管理更加规范、经办服务更加高效、医疗资源利用更加充分。 [16:12:54]
【王亚茹】 有好多下面的小的诊所或者卫生室有大量保健药品,通过购买保健药,买新农合医保里的钱刷走了,对此贵局有什么样的举措能够防范此种现象发生?是否存在执法力量不够的问题?还有就是对于打击骗保的行为,贵局是怎么做的? [16:09:27]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友,您好。我们将立即对您反映的情况进行调查核实,严禁此类现象发生。我局组建后,立即制定了《和县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》,成立了专项治理领导小组,召开了“全县打击欺诈骗保专项治理暨集中宣传月”启动会议。通过日常和突击检查相结合,采用线上、线下多手段对定点医疗机构和定点零售药房开展专项检查。
对查实的欺诈骗保行为,按照服务协议规定,采取约谈、整改、追回违法违规费用,并处2-5倍罚款,对情节严重的定点医疗机构和零售药店,将暂停或解除医保定点服务协议;对情节严重的人员,依法依规给予行政处罚,对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。
各级医保局都是新组建的部门,很多业务,特别是医保基金监管工作,还处于摸索、完善阶段,存在人员力量、技术手段薄弱现象。我局将加强学习、积累有效经验,提升业务水平,采用多手段不断推动基金监管工作取得实效。 [16:11:20]
【主持人】 目前,我县实施统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇工作进展情况如何,主要内容有哪些? [16:14:00]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 自2019年7月1日起,《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法》在我县正式实施;此次政策调整主要是对城镇居民医保和新农合现行待遇进行整合,对城乡居民医保门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险五个方面的待遇进行了统一,暂不涉及职工医保制度。 [16:19:28]
【普通百姓】 我是和城一居民,这些年发现和县多家药房均不同程度地存在配合医保居民来骗取医保资金的行为。另外和县的几家医院及医生存在腐败行为,均有多开或套取患者医保资金,骗取国家医保资金。这些都是很严重的违法行为,有些甚至构成犯罪。扫黑除恶,医疗系统存在严重的腐败甚至涉黑行为,医疗系统不是法外之地,建议公检法介入检查。 [16:15:07]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 非常感谢这位网友对我县医疗保障工作的关心和支持。我县打击欺诈骗保的举报电话:0555-3861110,非常欢迎广大群众为我们提供有效的线索。我局自今年3月底组建以来,打击欺诈骗保行为一直以来是我局的一项重点工作,同时也是一项长期性的工作。截止目前,我市已开展医保基金专项检查三县互查活动,我县已召开 “全县打击欺诈骗保专项治理暨集中宣传月”会议和发放宣传折页、张贴宣传画、播放宣传标语等多种形式的宣传活动;同时对全县定点医疗机构和零售药店重新签订《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《马鞍山市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,并在7月份对全县定点医疗机构和零售药店开展全覆盖的突击检查活动,对发现的问题,立即下达整改通知书,并进行严厉处罚;下一步我局将采取多种形式和手段加大检查力度和次数,对骗取医保资金行为坚决打击、绝不姑息,如在检查中发现严重的腐败甚至涉黑行为,坚决移送司法机关。确保人民群众医保基金的安全。 [16:21:39]
【主持人】 我县实现统一城乡居民医保待遇,现符合门诊规定病种(慢性病)种类有哪些变化?若申请慢性病,如何办理? [16:20:20]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 整合后统一增加至56个(常见门诊慢性病39个,特殊慢性病17个),病种数量较之前有大幅扩容。具体如下:
一、常见慢性病病种范围(39个)
高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。
系统性硬化症、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、多发性肌炎/皮肌炎、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、康复门诊、永久造口袋门诊、黄斑变性。
二、特殊慢性病病种范围(17个)
再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。
参保人申请办理门诊规定病种(慢性病),须提供二级及二级以上医院门诊病历或住院出院小结、诊断证明书及相关检查报告单,后经我局组织县一院、二院医疗专家予以集中审批。 [16:27:42]
【lxl】 公务员医保卡医疗补助的门槛费是多少(也就是俗称的公补)?还有每个人最多补助多少? [16:22:40]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。在职45周岁以下人员总费用(在医保政策范围内)2000元,在职45周岁以上至退休人员总费用3000元,在职人员门槛费1000元,45周岁以下,按60%比例进行补助,45周岁以上至退休,按70%比例进行补助。退休人员总费用4000元,门槛费700元,剩余按80%进行补助。 [16:26:57]
【0555】 想问我想到外地(南京)看病是怎样报销的? [16:26:31]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。常见慢性病门诊,省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为50%。 [16:32:24]
【主持人】 朱局长,随着我县统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施,给咱们老百姓看病报销带来哪些实质的改变? [16:28:25]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 此次政策调整带来5个方面的改变,主要体现在“三提高、两调整、一扩大”。
三提高:一是提高普通门诊待遇。原方案农民每人年度最高报销30元;新方案中每人年度最高报销160(其中男满60岁和女满55岁以上参保居民另增加80元)。二是提高分娩住院待遇。原方案实行定额每人800元报销;新方案享受现行城镇居民生育保险待遇,每人平均报销2700元,且并发症或合并症按住院政策规定报销。三是提高大病保险待遇。原方案大病保险起付线为2万元,实行分段按55%最低档的比例报销,封顶20万元;新方案大病保险起付线为1万元,实行分段按60%—80%比例报销,上不封顶。
两调整:一是调整门诊慢性病待遇。原方案报销比例50%,每人年度封顶3000元;新方案报销比例50%—60%,年度限额2500元,每增加1个病种,报销限额增加600元。
二是调整住院待遇。原方案省外住院起付线按当次住院总费用25%,最高不超过2万元,报销比例70%,保底50%;新方案省外住院起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%,省内保底45%。省外保底40%。
一扩大:扩大门诊慢性病病种数量。原新农合和城镇居民医保门诊慢性病病种分别有46个和35个,现整合后统一增加至56个。 [16:37:59]
【莫小言】 修改个人医保卡密码为什么不能直接在药店的刷卡机上修改,而一定要去医保中心修改呢。这样很不方便,希望能直接修改。 [16:30:02]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。我县零售药店的刷卡机没有更改密码的功能。主要是为了保障医保卡个人账户的安全。目前更改医保卡密码需要到县人力资源和社会保障大厅二楼信息中心进行密码更改业务。部分乡镇劳保所也可以修改,详情咨询信息中心:0555-5336553。 [16:37:00]
【莫小言】 据我们所知,医保骗保行为一定程度存在,请问我县医保局采取了哪些措施打击骗保行为,骗保行为违反了什么规定,将受到什么样的处罚呢? [16:33:16]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 我局制定了《和县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》,成立了专项治理领导小组,召开了“全县打击欺诈骗保专项治理暨集中宣传月”启动会议。同时每月不定期、不打招呼对定点医疗机构和定点零售药房开展专项检查。
骗保行为违反了国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(安徽省人民政府令第284号)等法律法规及相关政策规定。
对于欺诈骗保行动的,我局将追回违法违规费用,同时下达整改通知书并处2-5倍罚款,对情节严重的定点医疗机构和零售药店,将解除医保定点服务协议;对情节严重的人员,依法依规给予行政处罚,对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。 [16:42:01]
【热心市民】 目前民营医院一直是医保基金最大的支出对象,我县民营医院又将新开办好几家,医疗保障局对此会采取什么监管措施。 [16:37:33]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好,目前我县医保定点医疗机构共28家,其中民营医疗机构7家(含私人诊所5家),年医保基金支出约占年医保基金总额的3%左右。我局对评估后的符合条件的民营医疗机构签订《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,根据协议内容对其进行线上、线下多种形式的监督、检查,规范其医保医疗服务行为。同时我局会对这些医保民营医院开展不定期的突击检查。已确保这些民营医院能合理、规范的运营。 [16:43:31]
【努力奔小康】 我是一名贫困人员,新政策下,对我们看病报销有什么影响? [16:39:15]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。建档立卡贫困人口综合医疗保险待遇按中央和省有关文件执行,跨省就医联网直接结算按照国家有关规定执行。 [16:45:56]
【主持人】 朱局长的人气很旺,下午的问题很多啊,说明大家对医保工作都很关心。刚才前面那位网友问了贫困人员的报销问题,那什么是贫困人口的“351”和“180”政策? [16:41:08]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 “351”政策:在县域内、市级、省级医疗机构住院就诊的,个人年度自付封顶额分别为3000元、5000元、10000元,个人自付封顶额按照年度内就诊最高医疗机构确定。
“180”政策:1、贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”综合医保补偿后,剩余合规医药费用(包括慢性病门诊限额内经基本医保报销后的自付部分、超出限额外个人自付部分)由补充医保再报销80%。
2、在省内医疗机构的门诊医药费用才能享受“180”政策,省外医疗机构及药房门诊发票一律不享受;
3、与治疗慢性病无关的检查、化验和药品等费用不予补偿。 [16:48:04]
【薛怀勇】 针对乌江居民,因紧邻南京市,所有生病就医会选择就近去南京。对这种情况的医疗报销是不同于在马鞍山市医院就诊的比列。这种情况下对于老百姓而言,怎样才能享受到应有的医疗保障制度。 [16:44:53]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。自今年7月1日起,我县实施马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇。根据该政策规定:到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省外医疗机构40%。特别规定:除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。 [16:50:23]
【热心市民】 近段时间我在药房购买一些保健品为什么不能够使用医保卡? [16:46:38]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。在我市定点零售药店购买保健品是可以用个人账户资金支付。如果在药房不能结算,可能是卡的信息出错或者市医保结算系统出现问题,暂时无法使用。如出现医保卡无法在药房使用的情况可以拨打:0555-5331002进行查询。 [16:52:44]
【主持人】 我县贫困人口看病如何进行转诊、大病保险如何补偿? [16:49:50]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 贫困人口首诊在县内医院,确需转往县外医疗机构就诊的必须由县级两家医院办理转诊手续,开具转诊单。不转诊不享受贫困人口综合医保政策。
大病保险补偿:
1、农村贫困人口在省内医疗机构住院治疗执行此政策,省外住院费用参照普通人群大病保险规定执行。
2、起付线:0.5万元。
3、分段报销比例:0.5-5万元(含5万元)60%;5-10万元(含10万元)70%;10-20万元(含20万元)80%;20万元以上90%。
[16:54:32]
【和县居民】 我患慢性病。定点在中医院。该院有医生工作态度很不好。我看方便门诊开药,应付挂号费1元。经常变成4元钱的挂号费。有时常规检查化验,医生又推脱到急诊挂号开药,说要有事或下班了。只好去急诊。但急症挂号费要9元。如在慢性病出处方则需付4元。两对比,总是多付出几元。政府设门慢就是方便老百姓的。希医保局能加强督查医院医生工作纪律和职业道德。我多次遭遇此事。想同我一样的定有很多,不足挂齿不愿提。既有此机会就说一下。 [16:51:24]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。我局会将你反映的问题及时反馈给县卫健委,同时会对全县定点医疗机构医疗服务行为进行规范管理和监督工作。 [16:56:59]
【风清云淡】 局长你好,和县不少药店偷卖生活用品,属于违法骗保吗?家人上个月在望江路和城春天大药房用医保卡刷了两瓶杀虫气雾剂,居然是假货,蚊子一个也杀不死。 [16:53:42]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。我县所有医保定点零售药店不得售卖药品、保健品以外的其他物品,个人医保账户只能支付药品和健字号的保健品,不得购买其他生活用品。您所反映的情况,我们将及时核实后,按照要求进行处理。另外你所反映的质量问题,我们将向市场监督管理局反馈。也请您向他们及时提供有效线索。 [16:58:27]
【主持人】 新政策下,跨省异地如何结算? [16:55:51]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 在省外医疗机构住院治疗,通过国家平台结算的,执行就医地医保目录和参保地待遇政策;非国家平台结算的,执行参保地医保目录和参保地待遇政策。县新农合跨省异地结算咨询电话:5306070;县医保中心省异地结算咨询电话:5331002。 [16:58:07]
【病员家属】 县中医院开具异地转诊难的很。总是推脱,或要这要那的证明本院难以淡疗的。非常麻烦!希望能改进作风,方便患者! [16:56:30]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。根据基层首诊、逐级转诊的规定,县级医院依据病人的病情,确需转出的,开具转诊证明。因个人意愿转诊的,原则上不开具转诊证明。 [16:59:41]
【主持人】 目前,哪些属于欺诈骗保行为 ? [16:58:40]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 以下这9种行为都属于欺诈骗保行为:1.挂名住院;2.串换药品、耗材、物品、诊疗项目;3.虚假医药服务,伪造医疗文件和票据;4.将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围;5.利用社保卡套取现金;6.将社保卡转借他人;7.利用社保卡倒买倒卖非法牟利;8.盗刷社保卡;9.医保经办人员私开“绿灯”。 [17:00:10]
【小市口】 新政策是7月1号实施,那7月1日之前看病的怎么办? [16:59:16]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 网友你好。目前7月1号之前看病的,还是按照以前的医保政策进行报销。 [17:01:57]
【主持人】 那朱局长,如果对于发现人员有欺诈骗保行为,我们是怎么处理的? [17:00:38]
【县医疗保障局局长 朱晓玲】 发现上述9种违法违规行为的,我局将追回违法违规费用,并处2-5倍罚款,对情节严重的定点医疗机构,将解除医保定点服务协议;对情节严重的人员,依法依规给予行政处罚,对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。欺诈骗保行为侵害的是人民群众切身利益,挑战的是医保法制公平正义,侵蚀的是国家医保制度根基。严厉打击不手软,强化监管不松懈,坚决管好人民群众的“救命钱”。
打击欺诈骗保、人人有责。我们欢迎、鼓励群众积极主动参与医保基金监管,我们举报电话:0555-3861110。 [17:02:21]
【主持人】 各位网友,今天的访谈到这里就结束了,今天问题很多,感谢广大网友们的参与,谢谢朱局长的解答,下期访谈再见。  [17:02:55]
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